Apendisitis Akut ( Usus Buntu )

APENDISITIS AKUT

Pendahuluan

            Apendiks disebut juga umbai cacing atau yang sering disebut masyarakat sebagai usus buntu. Istilah usus buntu adalah kurang tepat karena usus yang buntu sebenarnya adalah sekum. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Anatomi

            Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang ± 10 cm ( antara 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Sedangkan pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya(hal ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia ini).

            Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

            Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X(oleh karena itu nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus).

            Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis(arteri tanpa kolateral). Jika arteri ini tersumbat misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Fisiologi

            Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.

            Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT(gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Tetapi pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfoid di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh.

Apendisitis Akut

Epidemiologi

            Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam akhir-akhir ini kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya konsumsi makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi terjadi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi.

Etiologi

            Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya antara lain sumbatan lumen apendiks(hiperplasi jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askariasis). Penyebab lain yaitu erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba hystolitica.  

            Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.

Patologi

            Apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat.

            Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlekatan ini akan dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat meradang akut lagi dan disebut eksaserbasi akut.

Gambaran Klinik

            Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, dengan atau tanpa rangsangan peritoneal lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat rangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

            Bila letak apendiks retrosekal retroperitonel, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi dari m. psoas mayor yang menegang dari dorsal.

            Apendiks yang terletak di rongga pelvis bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya.

            Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tersebut sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

            Kadang-kadang apendisitis sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi, misalnya pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separo penderita didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah pada kehamilan trimester pertama juga sering terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Pemeriksaan

            Demam biasanya ringan(37,5-38,5º C). Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendikuler.

            Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah(tanda Rovsing). Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolateral dorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.

            Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

            Pada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher.

            Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Diagnosis

            Diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah ( 15%-20%), kesalahan diagnosis lebih ssering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini karena pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalian interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.

            Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam.

            Foto barium kurang dapat dipercaya. USG dan laparaskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Pada pemeriksaan laboratorium, jumla leukosit membantu menegaakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis banding

• Gastroenteristis

Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.

• Demam Dengue

Demam Dengue dapat dimulai dengan ssakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple leede, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat.

• Limfadenitis mesenterika

Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan rasa mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

• Kelainan ovulasi

Folikel ovarium yang pecah ( ovulasi ) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri bisa hilang dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat menggangu selama dua hari.

• Nyeri panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada Vaginal Toucher akan timbul nyeri hebat  di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan Rectal Toucher jika perlu untuk diagnosis banding.

• Kehamilan di luar kandungan.

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada VT didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglasi dan pada kuldosentesis didapatkn darah.

• Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, VT, atau RT. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosis.

• Endometriosis eksterna

Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

• Urolitiasis pielum/ Ureter kanan.

Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria.

• Penyakit saluran cerna lainnya.

Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut seperti Divertikulitis meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, denan tifoid abdominalis, karsinoid dan mukokel apendiks.

Penatalaksanaan

            Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baikadalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan antibiotika, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedaha kan mengakibatkan abses dan perforasi.

Apendektomi adapat dilakukan secara terbuka atau dengan laparaskopi. Bila apendektomi terbuka insisi McBurney paling banyak dipilih oleh para ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan USG dapat dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak.

Komplikasi

            Komplikasi yang paling sering adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Massa periapendikuler

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.

Pada massa apendikuler yang pendinginannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuit oleh peritonitis purulenta generalisata. Oleh sebab itu massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah hal tersebut. Pada anak selalu dipersiapkan untuk operasi dalam 2-3 hari. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang mengalami pendinginan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotika sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal penderita boleh pulang dan apendektomi dapat dikerjakan pada 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa serta bertmbahnya leukosit.

Riwayat klasik apendisitis akut diikuti dengan adanya massa dan nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan ke diagnosis massa atau abses periapendikuler. Kadang sulit dibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, dan amuba. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

Tatalaksana

Apendektomi direncanakan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotika kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, sekitar 6-8 minggu dilakukan apendektomi. Pada anak kecil dan wanita hamil dan penderita usia lanjut jika secara konservatif tidak tidaak membaik atau berkembang menjadi abses dapat diperyimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.

Apendisitis perforata

Adanya fekalit, umur, dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang yang berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. Dilaporkan insidens perforasi 60% pada penderita diatas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insiden perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi berupa penyempitan apendiks, arteriosklerosis. Insiden tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang diagnosis, proses pendinginan yang kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum yang belum berkembang.

Diagnosis

Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritoniitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, perut menjaddi tegang dan kembung, nyeri tekan dan defaaans muskuler di seluruh perut mungkin dengan punctum maksimum diregio iliaka kanan, peritalsis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Abses peritoneum biasa terjadi bilaman pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. Adanya massa  intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses. USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia basal atau efusi pleura. USG dan Foto Rontgen dada akan membantu membedakannya.

Tatalaksana

Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan.

Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah, begitu pula pembersihan kantong nanah. Akhir-akhir ini mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis perforasi secara laparaskopi apendektomi. Rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda dengan laparatomi terbuka, tetapi keuntungannya lama rawat lebih pendek dan secara kosmetik lebih baik.

Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu dianjurkan pemasangan drainage subfacia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang drainage intraperitoneal karena justru akan menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering.